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急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

发布时间:2018-02-09 点击次数0


1概述

 

上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据导致出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃扬、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位⑴。

 

大多数急性上消化道出血患者首诊于急诊科。此外,很多上消化道出血的患者以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊,而非呕血或便血。因此,正确、迅速、合理地诊断和治疗急性上消化道出血,是急诊医学专业医师的基本能力之一。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家,参照国内外资料,结合我国的具体情况,就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨,达成了下述共识,为急诊科医生诊治急性上消化道出血提供一个基本的规范。考虑到急诊患者的特殊性和我国多数基层医院的实际情况,此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程(见图1)对急性上消化道出血的患者进行评估、治疗和管理。

本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题,只是为急诊科医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。同其他共识一样,本共识不是强制性标准,也不能代替临床医师的个性化判断。此外,本共识只反映当前最新的研究成果和临床经验,今后将定期完善和更新。

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(修订稿) - 0001.jpg

 

2紧急评估及处置

 

对以典型的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者,很容易做出急性上消化道出血的诊断,而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者,急诊医师应保持高度警惕,特别是伴有血流动力学状态不稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者,应积极明确或排除上消化道出血的可能性。

 

2.1初次评估和管理

 

2.1.1对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者,立即开始心肺复苏。

 

2.1_2紧急评估

 

2.1.2.1意识判断患者首先进行意识状态的判断。意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一,也是患者呕吐误吸,导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断,见表1。Glasgow评分在8分以下表示患者昏迷,应当对呼吸道采取保护措施。

 

 急性上消化道出血.jpg

 

2.1.2.2气道评估(Airway,A)评估患者气道是否通畅,如存在任何原因的气道阻塞时,应当采取必要的措施,保持其开放。

 

2.1.2.3呼吸评估(Breathing,B)评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常,是否有呼吸窘迫的表现(如三凹征),是否有氧合不良(末梢发绀或血氧饱和度下降)等。如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度明显下降,特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时,应及时实施人工通气支持。对于伴有意识障碍的上消化道出血患者,因无创通气增加误吸的危险,不提倡应用。

2.1.2.4血流动力学状态对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间,借以估计失血量,判断患者的血流动力学状态是否稳定,见表2。出现下述表现表明患者血流动力学状态不稳定,应立即收人抢救室开始液体复苏:心率>100次/min,收缩压<90mmHg>

 

2.1.3紧急处置

 

对紧急评估中发现意识障碍,或呼吸循环障碍的患者,应常规采取“0MI”,即:吸氧(Oxygen,0)、监护(Monitoring,M)和建立静脉通路(Intravenous,I)的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助我们判断患者的循环状况。对于严重出血的患者,应当开放两条甚至以上的通畅的静脉通路,必要时(有条件的医院)应当采用中心静脉穿刺置管,并积极配血,开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管,记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血的患者均需绝对卧床,意识障碍的患者要将头偏向一侧,避免呕血误吸。意识清楚,能够配合的患者可留置胃管并冲洗,对判断活动性出血有帮助,但对于肝硬化,食道胃底静脉曲张出血及配合度差的患者下胃管时应慎重,避免暴力操作加重出血。