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胰腺癌经动脉灌注化疗指南

发布时间:2018-02-09 点击次数0


胰腺癌是恶性度最高的实体肿瘤之一。对不能手术切除的胰腺癌,经动脉灌注化疗由于肿瘤局部药物浓度较静脉用药高,可以达到更好的治疗效果,在改善疾病相关症状、延长生存期、减少肝转移及发生肝转移后的治疗上均取得了令人瞩目的成绩。本文在相关概念、禁忌证、适应证、术前准备、操作方法、术后处理及并发症的预防和处理等方面给出了较详尽的规范化建议,旨在帮助国内同行作出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括和解决胰腺癌经动脉灌注化疗中的所有问题。因此,在面对某一患者时,应在充分了解本病的最佳医学证据,结合患者具体病情及其意愿的基础上,为患者制定合理的诊疗计划--中华医学会放射学分会介入学组;中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

1 概述 
    胰腺癌是恶性程度最高的实体肿瘤之一,其死 亡率和发病率之比为0.99:1,北京、上海等地2006年前的统计数据显示其发病率位于恶性肿瘤的第9位,死亡率位于第6位。胰腺癌病因不明,与遗传因素、高脂肪饮食、摄入高动物蛋白、吸烟、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、过量饮用咖啡、胃手术切除等有关。胰腺癌2/3以上发生于胰头部,约1/4发生于胰体尾部,全胰癌占1/10。胰腺癌早期往往无明显症状,发现时多已属晚期,丧失了手术切除机会。肿瘤分期和KPS评分是影响胰腺癌预后的独立因素。对不能手术切除的胰腺癌可采用姑息治疗,研究证明经动脉灌注化疗由于肿瘤局部药物浓度较静脉用药高,可以达到更好的治疗效果,在改善疾病相关症状、延长生存期、减少肝转移及发生肝转移后的治疗上均取得了令人瞩目的成绩。胰头癌晚期可压迫或侵犯胆总管,引起梗阻性黄疸,此时可行梗阻性黄疸的介入治疗。
 
2 适应证和禁忌证
2.1 适应证 (1)不能手术切除的局部晚期胰腺癌。(2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝脏转移。 
2.2禁忌证 (1)血管造影及对比剂应用禁忌证。(2)大量腹水、全身多处转移。 (3)全身情况衰竭者,明显恶液质,ECOG评分>2分,伴多脏器功 能衰竭。 (4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正,有明显出血倾向者。 (5)肝、肾功能差,超过正常参考值3倍的患者, scr>2.5正常值。 (6)白细胞<3.5×109/L,血小板<50×109/L。以上(1)~(3)为绝对禁忌证,(4)~(6)为相对禁忌证。

3 术前准备
3.1患者准备 穿刺部位备皮,术前禁食、禁水4h。 
3.2实验室检查 常规检查肿瘤标志物(CA199、CEA、CA125等)、血常规、肝肾功能、凝血系统、电解质、心电图、胸部正侧位等,以了解患者全身及主要脏器状况,决定有无治疗禁忌证,并便于术后观察对比。 
3.3影像学检查 初次治疗且无病理诊断者,须两种以上影像学检查提示具有胰腺癌影像学特点,扫描范围应包括胰腺全部。 
3.4术前用药 灌注化疗前半小时静脉给予止吐药,余无特殊处理。 
3.5术前签署知情同意书 
3.6用药方法:如应用大剂量顺铂(>100mg/次)灌 注化疗,应在灌注顺铂前针对可能造成的肾毒性进行解救,通常于动脉灌注化疗前6h给予生理盐水或葡萄糖溶液1000ml加15%氯化钾10ml静脉滴注;治疗前一次性给予20%甘露醇125ml静脉滴注,术后水化。 
3.7器械准备 包括穿刺针、超滑导丝,导管鞘,导管,化疗药盒(皮下化疗药盒置入术使用)。

4 操作方法
4.1患者体位 患者取仰卧位。 
4.2操作步骤 常规腹股沟区消毒铺巾,腹股沟局部麻醉,改良selding法穿刺股动脉,放置动脉鞘,选择性动脉插管。拔出导管及动脉鞘后,局部压迫止血。伴有梗阻性黄疸患者的介入治疗参照恶性梗阻性黄疸介入治疗指南。 
4.2.1选择性动脉插管 
4.2.1.1将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜 上动脉造影(造影持续至静脉期,观察静脉受侵情况),若可见肿瘤供血血管,则超选择至供血动脉灌注化疗。 
4.2.1.2若未见肿瘤供血动脉,则根据肿瘤部位、侵 犯范围及供血情况确定靶血管,建议:胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤视肿瘤侵犯范围、血管造影情况,经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗;伴肝转移者同时经肝固有动脉灌注化疗,若造影下见肝内转移瘤血供较丰富,可给予栓塞治疗,栓塞剂可选用超液化碘油或颗粒栓塞剂,栓塞时应在透视下监视,以免误栓非靶器官。 
4.3药物选择 可选用吉西他滨、氟尿嘧啶、四氢叶酸、顺铂、 奥沙利铂等。 
4.4给药方式 可以术中一次冲击性灌注化疗,亦可持续性灌 注化疗。 
4.4.1一次冲击性灌注化疗可于术中完成,剂量 建议为吉西他滨800~1000mg/m2,氟尿嘧啶500~ 700mg/m2,四氢叶酸100mg,顺铂60~80mg/m2,奥沙利铂100mg/m2,单药或联合应用。可2~3 周重复,或疼痛治疗缓解后再发时重复。 
4.4.2持续性灌注化疗包括留置导管持续性灌注 化疗和皮下灌注药盒系统置入术。持续性灌注化疗可选择细胞周期特异性药物和(或)非特异性药物,在用药方法、灌注时间等可计划性和可控性方面均优于单次冲击灌注化疗,灌注时间根据药物的特性决定,如氟尿嘧啶可采用500~700mg/m2连续5d持续性灌注化疗,重复周期同一次冲击性灌注化疗。

5术后处理 ①必要时抗生素治疗;②充分补液、保肝、对症治疗(止吐、退热等)3~5d;③术后1周内复查肝 肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。

6常见并发症 
6.1与血管内操作相关的并发症 血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。
6.2 与化疗药物相关的并发症 恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损 害、肾功能损害等。 
7疗效评价与随访要求 建议每月随访1次,进行生活质量评价(QOL, 推荐使用ECOG评分系统)和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查。